33例完全性肺靜脈異位引流圍術(shù)期麻醉處理.pdf
張曉貞
【摘要】目的 分析小兒完全性肺靜脈異位引流（TAPVC）的圍手術(shù)期護(hù)理方法。方法 選取我院手術(shù)治療的TAPVC患兒18例，對(duì)其采取術(shù)前常規(guī)護(hù)理，術(shù)后銜接性護(hù)理及預(yù)防性護(hù)理，總結(jié)本病的圍手術(shù)期護(hù)理方法。結(jié)果 術(shù)后患兒并發(fā)肺部感染4例，經(jīng)抗感染治療后痊愈；并發(fā)肺出血2例，應(yīng)用東莨菪堿改善微循環(huán)、調(diào)整呼吸機(jī)使用后好轉(zhuǎn)；所有患兒在精心治療及優(yōu)質(zhì)護(hù)理后，均恢復(fù)良好并康復(fù)出院。結(jié)論 合理的護(hù)理方法可顯著提高本病的手術(shù)成功率和治愈率，有效降低術(shù)后并發(fā)癥。
【關(guān)鍵詞】完全性；肺靜脈異位引流；小兒；護(hù)理
【中圖分類號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2016.18.0.02
TAPVC是一種較少見(jiàn)的紫紺型先天性心臟病，病情嚴(yán)重且復(fù)雜，嚴(yán)重的可威脅患兒生命[1]。隨著醫(yī)療水平的提高，TAPVC矯治術(shù)的成功率有了很大的提高，術(shù)后并發(fā)癥的控制也越來(lái)越好，同時(shí)手術(shù)年齡趨于低齡化，這就對(duì)臨床的護(hù)理工作提出了更高的要求。本文選取近年來(lái)收治的TAPVC患兒18例為研究對(duì)象，總結(jié)本病圍手術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，旨在提高該類患兒術(shù)后治愈率，現(xiàn)報(bào)告
如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我院2013年1月～2015年11月收治的TAPVC患兒18例作為研究對(duì)象，其中男11例，女7例，年齡35 d～12歲，平均年齡（2.8±1.3）歲。患兒體格發(fā)育較正常同齡兒瘦小，體重3.2～52 kg，平均體重（10.9±2.5）kg。本組患兒入院時(shí)臨床表現(xiàn)為不同程度的發(fā)紺，哭鬧時(shí)口唇青紫加重并伴有呼吸困難。合并房間隔缺損12例，合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉5例，合并室間隔缺損2例。伴發(fā)熱（體溫40.1℃）1例。本組患兒住院前均行X線平片，X線檢查顯示肺紋理增重。所有患兒經(jīng)彩色多普勒超聲確診并確定分型。其中心上型9例，心內(nèi)型5例，心下型3例，混合
型1例。
1.2 方法
針對(duì)不同類型的TAPVC采用不同的手術(shù)方法，手術(shù)均在全麻中低溫、體外循環(huán)下進(jìn)行。手術(shù)目的是將異位的肺靜脈回路至左心房。具體方法為切開(kāi)或擴(kuò)大房間隔缺損，橫行切開(kāi)左心房后壁，左側(cè)達(dá)右心耳，并在相位位置縱行切開(kāi)共干。將兩處切口吻合并修補(bǔ)缺損處，結(jié)扎垂直靜脈。伴有動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的同時(shí)結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管。
2 結(jié) 果
術(shù)后患兒并發(fā)肺部感染4例，經(jīng)抗感染治療后痊愈；并發(fā)肺出血2例，經(jīng)應(yīng)用東莨菪堿改善微循環(huán)、調(diào)整呼吸機(jī)加強(qiáng)呼吸道管理后好轉(zhuǎn)；患兒在精心治療及優(yōu)質(zhì)護(hù)理后18例，均恢復(fù)良好并康復(fù)出院。
3 護(hù)理方法
3.1 術(shù)前護(hù)理
本組所有患兒術(shù)前均給予不同流率氧氣，控制牛奶攝入量以避免心臟負(fù)荷過(guò)重，心功能較差患兒遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心利尿劑。對(duì)于肺部感染患兒遵醫(yī)囑給予抗炎藥物治療，并定期拍背祛痰。對(duì)于伴有梗阻的患兒，尤其是心下型患兒，考慮病情危重，需要立即轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室并急診手術(shù)。術(shù)前密切觀察患兒生命體征，及時(shí)糾正心功能，防止缺氧發(fā)作，遵醫(yī)囑做好急診手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備工作。
3.2 術(shù)后護(hù)理
3.2.1 銜接手術(shù)護(hù)理
術(shù)后第一時(shí)間做好與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師的交接班工作，詳細(xì)掌握術(shù)中情況。了解患兒術(shù)式及術(shù)中失血量、輸血量，掌握患兒一般生命體征，包括體溫、脈搏、心律等情況。對(duì)于術(shù)中患兒出現(xiàn)的特殊情況及時(shí)掌握，了解心肌阻斷時(shí)間、轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間和轉(zhuǎn)機(jī)后血鉀及尿量[2]。轉(zhuǎn)入病房后密切觀察患兒各項(xiàng)生命體征，包括①心率：術(shù)后讓患兒保持比較快的心率是TAPVC術(shù)后護(hù)理的要點(diǎn)，因?yàn)楸静〕C治術(shù)采用血管間吻合，這么做是為了避免吻合口繼發(fā)性狹窄，讓血管以較快的速度通過(guò)吻合口。②血壓：TAPVC矯治術(shù)屬于難度大的心臟手術(shù)，手術(shù)時(shí)間一般較長(zhǎng)，而且患兒年齡小、血容量相對(duì)成人少。這就容易導(dǎo)致術(shù)后患兒血壓不穩(wěn)定，變化很快[3]。因此應(yīng)通過(guò)血壓監(jiān)測(cè)密切注意患兒血壓變化，術(shù)后遵醫(yī)囑應(yīng)用去甲腎上腺素、多巴胺等藥物控制血壓，將血壓保持在正常范圍之內(nèi)。③擴(kuò)血管：為防止手術(shù)部位及末梢血管狹窄，在術(shù)后遵醫(yī)囑應(yīng)用有效的擴(kuò)血管藥物，如卡托普利等。當(dāng)肺動(dòng)脈壓接近體循環(huán)動(dòng)脈血壓時(shí)，及時(shí)給患兒前列腺素E1以減少血管內(nèi)皮素的生成，增加血流量，減輕右心負(fù)荷，同時(shí)防止血小板凝聚。
3.2.2 預(yù)防性護(hù)理
①預(yù)防低心排：低心排是心臟外科最嚴(yán)重的生理異常，是導(dǎo)致術(shù)后病人死亡主要原因之一。正常人的心排出量按每平方米面積計(jì)算，當(dāng)心指數(shù)降低且有周圍血管收縮，出現(xiàn)組織灌注不足的現(xiàn)象，稱為低心排出量綜合征，簡(jiǎn)稱低心排。對(duì)于低心排的預(yù)防性護(hù)理，主要是維持合適的心臟前后負(fù)荷，增強(qiáng)心肌的收縮能力。具體方法是在患兒術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)其有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、左房壓和肺動(dòng)脈壓。根據(jù)患兒病情的變化遵醫(yī)囑給予正性肌力藥物，如多巴胺、硝普鈉等增強(qiáng)心肌收縮力，應(yīng)用東莨菪堿改善微循環(huán)。②預(yù)防肺動(dòng)脈高壓：肺動(dòng)脈高壓可繼發(fā)于心臟病術(shù)后，是由于肺血管和肺實(shí)質(zhì)病變引起的肺血管阻力增高。對(duì)于肺動(dòng)脈高壓的預(yù)防，主要為術(shù)后早期靜脈泵入前列腺素E1以降低肺動(dòng)脈壓力。選擇合理的呼吸機(jī)參數(shù)，適當(dāng)延長(zhǎng)呼吸機(jī)應(yīng)用，使患兒吸收較高濃度的氧氣，充分鎮(zhèn)靜并及時(shí)糾正代謝性酸中毒。③預(yù)防術(shù)后感染：運(yùn)用呼吸機(jī)時(shí)要積極防治呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。有報(bào)道[4]稱合并重度肺動(dòng)脈高壓、體外循環(huán)時(shí)間>100 min、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間>60 min是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素。醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生不到位、不規(guī)范亦可導(dǎo)致醫(yī)源性感染或交叉感染等[5]。因此護(hù)理人員在行呼吸機(jī)置管操作、氣管內(nèi)吸痰等應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)及無(wú)菌操作規(guī)范。
4 討 論
TAPVC是一種先天性心血管異位，指在胚胎發(fā)育控制過(guò)程中，肺靜脈沒(méi)有和肺靜脈原基鏈接，而與內(nèi)臟靜脈連接，導(dǎo)致一部分或全部肺靜脈開(kāi)口在右心房，或通過(guò)腔靜脈系統(tǒng)，再注入右心房。其發(fā)病率占先天性心臟病的5.8%，常合并房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或其他心血管異位。肺靜脈異位引流病理生理為兩種，即部分型肺靜脈異位引流和完全型肺靜脈異位引流。本病病情復(fù)雜且嚴(yán)重，如不及時(shí)治療死亡率很高。因此對(duì)于本病的治療應(yīng)及時(shí)對(duì)癥，護(hù)理人員在術(shù)前及術(shù)后應(yīng)在患兒的基礎(chǔ)護(hù)理、銜接性護(hù)理及預(yù)防性護(hù)理上做到規(guī)范操作、方法得當(dāng)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)及時(shí)上報(bào)醫(yī)生并對(duì)癥處理。結(jié)合本組研究，合理有效護(hù)理方法可顯著提高本病的手術(shù)成功率和治愈率，有效降低術(shù)后并發(fā)癥。
參考文獻(xiàn)
[1] 浦 凱，魏菊云，張媛媛.3個(gè)月齡患兒完全性肺靜脈異位引流的圍術(shù)期護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（22）：9-11，14.
[2] 王承樂(lè)，陳 玲，張文龍.完全性肺靜脈異位引流64例圍術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2011，17（6）：34-35.
[3] 蘇惠芬，郭紅革.嬰兒完全性肺靜脈異位引流的術(shù)后護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28（17）：71-72.
[4] 蔣朝陽(yáng)，韓丕顯，陳貴和，等.嬰幼兒心臟手術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素分析[J].臨床小兒外科雜志，2011，10（2）：132.
[5] 陳永強(qiáng).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與呼吸機(jī)集束干預(yù)策略[J].中華護(hù)理雜志，2010，45（3）：197.
本文編輯：魯守琴
