剖宮產術后患者自控鎮痛不同途徑給藥的臨床效果分析
劉月娥 郭俊兒 陳濤
[摘要] 目的 探討右旋美托咪啶，酮咯酸輔助舒芬太尼用于剖宮產術后患者自控靜脈鎮痛（PCIA）的效果。方法 方便選擇該院2016年5月—2017年5月聯合椎管內麻醉下行剖宮產術的產婦90例，將患者隨機分為3組（n=30）：K組為酮咯酸鎮痛組：應用氨丁三醇酮咯酸90 mg+舒芬太尼1 μg/kg+昂丹司瓊8 mg；D組為右旋美托咪啶組：應用右旋美托咪啶200 μg+舒芬太尼1 μg/kg+昂丹司瓊8 mg；F組應用酮咯酸氨丁三醇90 mg+右旋美托咪啶200 μg+舒芬太尼1 μg/kg+昂丹司瓊8 mg。鎮痛泵額定容量100 mL，背景量2.0 mL/h，bolus 2.0 mL，鎖定時間10 min。觀察3組剖宮產手術后6、12、24、48 h的疼痛視覺模擬評分（VAS）；Ramsay鎮靜評分；術后48 h時評價患者滿意度及不良反應情況。結果 3組術后收縮壓（114±10）mmHg vs （122±9）mmHg，（116±12）mmHg vs （127±13）mmHg，（113±11）mmHg vs （127±8）mmHg；心率（80±14）次/min vs（90±16）次/min，（77±9）次/min vs （94±16）次/min，（76±7）次/min vs（88±8）次/min，均明顯低于術前（t=4.587，5.248，4.875，4.214，3.983，4.125，P<0.05）。F組術后各時點的VSA評分均明顯低于K組和D組（0.55±0.60）分vs （1.58±0.63）分，（0.55±0.60）分vs （1.56±0.48）分，（0.55±0.76）分vs （2.00±1.03）分，（0.55±0.76）分vs （1.68±1.06）分，（0.75±0.58）分vs （1.65±1.27）分，（0.75±0.58）分vs （1.58±0.78）分，（0.00±0.00）分 vs （1.52±0.47）分，（0.00±0.00）分 vs （1.65±0.58）分，（t=6.255，6.175，6.305，6.278，3.868，4.081，16.551，16.87 6，P<0.05），效果F組優于K組和D組；而24 h的Ramsay鎮靜評分均為2分，安靜合作，3組差異無統計學意義；手術后鎮痛的綜合滿意度F組高于K組（χ2=3.490 9，P<0.05）；手術后惡心、嘔吐發生率K組明顯高于F組和D組（8例 vs 2例）（8例 vs 1例）（ χ2=4.32，4.705 8，P<0.05）。結論 F組氨丁三醇酮咯酸90 mg+右旋美托咪啶200 μg+舒芬太尼1 μg/kg+昂丹司瓊8 mg，鎮痛泵額定容量100 mL，背景量2.0 mL/h，bolus 2.0 mL，鎖定時間10 min，明顯優于K組和D組，可以安全有效地用于剖宮產術后的鎮痛。
[關鍵詞] 右旋美托咪啶；酮咯酸；舒芬太尼；剖宮產術
[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）02（b）-0132-04
[Abstract] Objective This paper tries to discuss the effect of dexmedetomidine and ketorolac supplemented with sufentanil for patient-controlled intravenous analgesia （PCIA） after cesarean section. Methods 90 cases in this hospital from May 2016 to May 2017 of combined spinal anesthesia with cesarean delivery were conveniently selected， the patients were randomly divided into three groups （n=30）： group K was ketorolac analgesic group： trometamol ketorolac 90 mg + sufentanil 1 μg/kg + ondansetron 8 mg； group D was dexmedetomidine group： dexmedetomidine 200 μg+sufentanil 1 μg/kg + ondansetron 8 mg； group F was ketorolac tromethamine 90 mg+dexmedetomidine 200 μg + sufentanil 1 μg/kg + ondansetron 8mg. Analgesia pump rated capump rated capacity of 100 mL， background volume of 2.0 mL/h， bolus 2.0 mL， locking time 10 min. Visual acuity scores （VAS） at 6， 12， 24 and 48 h after cesarean section were observed in the three groups. The sedation score of Ramsay was evaluated. Patient satisfaction and adverse reactions were evaluated at 48 h after operation. Results The postoperative systolic blood pressure （114±10）mmHg vs （122±9）mmHg，（116±12）mmHg vs （127±13）mmHg，（113±11）mmHg vs （127±8）mmHg， heart rate （80±14）times/min vs （90±16）times/min，（77±9）times/min vs （94±16）times/min，（76±7）times/min vs （88±8）times/min， were significantly lower than preoperative（t=4.587， 5.248， 4.875， 4.214， 3.983， 4.125， P<0.05）. The VSA scores of group F were significantly lower than those of group K and group D of （0.55±0.60）points vs （1.58±0.63）points，（0.55±0.60）points vs （1.56±0.48）points，（0.55±0.76）points vs （2.00±1.03）points，（0.55±0.76）points vs （1.68±1.06）points，（0.75±0.58）points vs （1.65±1.27）points，（0.75±0.58）points vs （1.58±0.78）points，（0.00±0.00）points vs （1.52±0.47）points，（0.00±0.00）points vs （1.65±0.58）points， （t=6.255， 6.175， 6.305， 6.278， 3.868， 4.081，16.551， 16.876， P<0.05）， the effect of group F was better than group K and D； and 24 h of Ramsay sedation scores were 2 points， （P<0.05）. The incidence of nausea and vomiting in operation group K was significantly higher than that in group F （P<0.05）. There was no significant difference between the three groups And group D（8 cases vs 2 cases）（8 cases vs 1 cases）（χ2=4.32， 4.705 8， P<0.05）. Conclusion Group F trometamol ketorolac 90 mg + dexmedetomidine 200 μg + sufentanil 1 ug/kg+ ondansetron 8 mg， analgesic pump rated capacity 100 mL， the amount of background 2.0 mL/h， bolus 2.0 mL， lock time 10 min， significantly better than the group K and group D， can be safely and effectively used for analgesia after cesarean section.
[Key words] Dexmedetomidine； Ketorolac； Sufentanil； Cesarean section
剖宮產術后創傷及子宮收縮產生的劇烈疼痛，導致產婦復雜的生理和心理反應，嚴重影響產婦的生活質量，疼痛引起交感神經興奮，兒茶酚胺分泌增多，下丘腦分泌的生乳激素抑制因子分泌增多，從而抑制泌乳素的分泌，進一步影響新生兒初乳及母乳喂養次數，良好的術后鎮痛能良好的改善母兒生活質量，在多模式鎮痛的理念下，選擇作用機理不同的藥物及藥物的配伍仍是術后鎮痛的研究重點。該研究方便選擇該院2016年5月—2017年5月聯合椎管內麻醉下行剖宮產術的產婦90例，選用低劑量舒芬太尼1 μg/kg，在安全劑量右美托咪定2 μg/mL[1]，酮咯酸氨丁三醇的輔助下，觀察其不同配伍用于剖宮產術后靜脈自控鎮痛（PICA）的效果及其不良反應。為剖宮產產婦提供一種安全有效的術后鎮痛提供參考，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
ASAI～Ⅱ級，年齡21～45歲，體重62～120 kg，身高150～175 cm。所有患者無相關產科高危因素且術后要求鎮痛，無椎管內麻醉禁忌證，無肝腎功能異常，無心血管疾病史，無藥物過敏史，無精神、神經疾病。
1.2 麻醉方法
患者入室后開放上肢靜脈通路，常規監測BP、HR SpO2和心電圖，采用腰硬聯合麻醉技術，麻醉穿刺包左側臥位下行L2～3或L3～4間隙穿刺，阻力消失法確定至硬膜外后，腰穿針刺破蛛網膜，回抽有腦脊液時，向頭測注射布比卡因（國藥準字H31022839） 9 mg+芬太尼（產品批號1160913）10 μg/3 mL（滅菌用水稀釋）后，退針，向頭端迅速放置硬膜外導管（3.5 cm）后平臥，并將臀下填枕左傾30°，使麻醉平面達T6左右后開始手術，如果麻醉平面達不到T6，則硬膜外推注2%利多卡因（國藥準字H2021000）5 mL，手術開始后椎管內不再用任何局麻藥，手術中持續面罩吸氧，氧流量5 L/min，如果發生低血壓（SP<90 mmHg或下降幅度超過基礎值20%），靜脈注射麻黃素（產品批號16Q806-1）并加快液體輸注速率，心率低于50次/min時，給予阿托品（產品批號1703061）處理。于關腹前開始患者自控靜脈鎮痛（PCIA），手術后，患者回病房，給予鼻導管吸氧，多功能監護儀監測血壓、心率、氧飽和度?；颊唠S機均分為3組，每組30例。鎮痛藥配方：K組為酮咯酸鎮痛組：氨丁三醇酮咯酸150 mg+舒芬太尼1 μg/kg+昂丹司瓊8 mg；D組為右旋美托咪啶組：右旋美托咪啶（批號10061434，江蘇恒瑞醫藥）200 μg+舒芬太尼（國藥準字H20054171）1 μg/kg+昂丹司瓊（國藥準字H10960149）8 mg；F組為氨丁三醇酮咯酸（國藥準字H20052634）150 mg+右旋美托咪啶200 μg+舒芬太尼1 μg/kg+昂丹司瓊8 mg。鎮痛泵額定容量100 mL，背景量2.0 mL/h，bolus 2.0 mL，鎖定時間10 min。
1.3 觀察指標
術后疼痛采用宮縮痛、靜態切口痛和動態VAS評分評估（0分無痛，10分最劇烈的疼痛，靜態指產婦安靜平臥的狀態，動態指產婦翻身時），鼓勵患者疼痛明顯時按壓PCA給予單次劑量2 mL。若產婦鎮痛反應不足，則給予靜脈注射曲馬多100 mg。Ramsay評分（1分為不安靜，煩躁；2分為安靜，合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態，可喚醒；5分為呼吸反應遲鈍；6分為深睡眠狀態，喚不醒。）記錄接PCIA泵后6 h（T1），24 h（T2），48 h（T3）的VAS評分、Ramsay評分、血壓（BP）、心率（HR）（從T1、T2、T3血壓、心率中選取最低的一次作為術后血壓、心率統計分析）及術后鎮痛期間惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、異常出血等副作用的發生情況，心率低于50次/min，給予阿托品糾正，術后48 h后記錄產婦對術后鎮痛的滿意度（滿意、不滿意），補救鎮痛等情況。③不良反應：惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡和呼吸抑制（RR<12次/min）、低血壓（MAP<60 mmHg）、心動過緩（HR<55次/min）等。當患者出現不良反應時進行相應的對癥處理，必要時暫停術后鎮痛。
1.4 統計方法
采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗比較，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 3組患者一般資料比較
3組患者年齡、身高、體重比較差異無統計學意義。
2.2 3組術后收縮壓、心率與術前比較
3組術后收縮壓、心率與術前比較，差異有統計學意義，但血壓、心率均在正常范圍內，均未使用阿托品等藥物；Ramsay評分3組比較差異無統計學意義。見表1。
2.3 3組產婦術后各時點的鎮痛評分（VAS）比較
剖宮產手術后的6、12、24、48 h的VAS評分，F組明顯低于K組和D組，比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。
2.4 3組產婦術后鎮痛不良反應情況比較
手術后惡心、嘔吐發生率K組明顯高于F組和D組，比較差異有統計學意義（P<0.05），滿意度F組明顯高于K組，比較差異有統計學意義（P<0.05），見表3。
3 討論
加速康復外科是基于循證醫學依據提出的關于圍術期處理的一系列優化措施，而多模式鎮痛是加速康復外科的重要的一部分。一些麻醉醫生探討了術后鎮痛對加速康復外科臨床實踐的影響[1-2]，證明優良的術后鎮痛可以縮短住院時間，提高患者的滿意度。舒芬太尼是臨床麻醉的常用藥物，屬于新型阿片類強效鎮痛藥，在靜脈自控鎮痛中有一定優點，但用量過大可能引起呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留、低血壓等不良反應[3]。成人術后疼痛處理專家共識PCIA舒芬太尼的推薦劑量是1～2 μg/mL[4]，該研究3組均選用了1 μg/mL的舒芬太尼鎮痛，都沒有引起呼吸抑制、尿潴留、嚴重低血壓等不良反應，但惡心嘔吐還是沒有避免。在多模式鎮痛理念影響下，越來越多的麻醉科醫生會聯合右美托咪定或非甾體類抗炎藥用于術后鎮痛[5-6]。該研究K組舒芬太尼聯合了酮咯酸氨丁三醇，D組聯合了右美托咪定，F組聯合了酮咯酸氨丁三醇和右美托咪定。右美托咪定具有鎮靜、鎮痛、抗交感且無呼吸抑制，還具有穩定血流動力學、抑制應激反應、減少阿片類類藥物的用量等作用，右美托咪定除了有鎮靜，鎮痛的作用外，還有促進子宮收縮，減少產后出血的作用[7]。該研究D組和F組均使用了右美托咪定，惡心嘔吐的發生率明顯低于沒有使用右美托咪定的K組，驗證了右美托咪定輔助舒芬太尼術后鎮痛可以減少惡心嘔吐的發生率。但沒有加入酮咯酸氨丁三醇的D組的鎮痛效果明顯低于F組。
成人術后疼痛處理專家共識PCIA也提出使用常規劑量非甾體類抗炎藥可以節儉阿片類藥物20%～50%[8]。ACOG2017產科鎮痛和麻醉實踐指南中提出剖宮產后止痛藥包括阿片類鎮痛藥、非甾體抗炎藥、乙酰氨基酚，可單獨或組合使用[9]但非甾體類抗炎藥物不僅有“封頂”效應，隨著劑量的增大還會出現消化道，腎臟，心血管等嚴重的不良反應。該研究三組均選擇100 mL的鎮痛泵中加入150 mg酮咯酸氨丁三醇，遠低于說明書規定的兩日劑量240 mg，該研究沒有引起由酮咯酸氨丁三醇導致的不良反應。但沒有加右美托咪定的K組鎮痛效果明顯低于F組。
該研究使用的3種不同的藥物配伍發現，F組不僅術后鎮痛效果優于K組和D組，而且不良反應也明顯低于K組和D組，使用右美托咪定的兩組惡心嘔吐的發生率明顯低于不用右美托咪定的K組，F組的術后滿意度明顯高于K組。
綜上所述，酮咯酸氨丁三醇150 mg+右旋美托咪啶200 μg+舒芬太尼1 ug/kg+昂丹司瓊8 mg，鎮痛泵額定容量100 mL，背景量2.0 mL/h，bolus 2.0 mL，鎖定時間10 min。此鎮痛泵藥物配伍鎮痛效果好，不良反應少，產婦滿意度高，可以安全有效地用于剖宮產術后的鎮痛。該研究可為剖宮產術后鎮痛提供參考。
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（收稿日期：2017-12-15）
