心絞痛院前判斷及急救效果分析.pdf

張建慧

【摘要】目的探討對(duì)心絞痛病人院前按危險(xiǎn)分層進(jìn)行急救，病人的臨床癥狀及心電圖改善情況。方法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人按先分層再分組的原則分為高（中）危險(xiǎn)組和低危險(xiǎn)組兩組，診斷其所屬的組別后，對(duì)每組患者按急診先后順序編號(hào)，單號(hào)為分層治療組，雙號(hào)為常規(guī)治療組。分層治療組按照病人的高（中）、低等級(jí)采取相應(yīng)的治療方法：而常規(guī)治療組則無論高（中）、低危險(xiǎn)等級(jí)，均采取常規(guī)治療的方法。對(duì)兩種危險(xiǎn)等級(jí)的病人，分別觀察其新舊兩種療法病人的臨床表現(xiàn)及心電圖變化情況，得出有效例數(shù)，用SPSS17.0軟件包進(jìn)行卡方檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果高（中）危險(xiǎn)組中分層療法與常規(guī)療法的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），分層治療組優(yōu)于常規(guī)對(duì)照組；而低危險(xiǎn)組中兩種方法差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P≥0.05）。結(jié)論對(duì)于高（中）危險(xiǎn)層的心絞痛患者實(shí)施院前危險(xiǎn)分層急救可以有效提高臨床治療效果，對(duì)于低危險(xiǎn)層的心絞痛患者則療效差異不明顯，但對(duì)臨床仍有一定的指導(dǎo)意義。

【關(guān)鍵詞】心絞痛；院前判斷；急救

【中圖分類號(hào)】R541.4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

心絞痛是危重癥之一，具有發(fā)病急的特點(diǎn)，發(fā)病早期在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)心絞痛患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層評(píng)估十分重要，這將關(guān)系到下一步的治療及患者的去向，是原地觀察病情就地治療，還是及時(shí)送患者去醫(yī)院，需要我們?cè)谠呵皩?duì)病情進(jìn)行認(rèn)真分析和評(píng)估。我所2010年1月～2014年5月急診搶救心絞痛患者109例，院前判斷取得了較好的效果，現(xiàn)將其院前判斷及急救效果總結(jié)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1 臨床資料

選擇在本所急救的心絞痛患者中，年齡在55-90歲之間的男性患者109例。平均年齡（81.5±1.9）歲。符合心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，急救時(shí)按照判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分層，分為高（中）危險(xiǎn)和低危險(xiǎn)組。對(duì)兩個(gè)危險(xiǎn)組的患者均按照其就診順序編號(hào)，單數(shù)為分層治療組，雙數(shù)為常規(guī)治療組。高（中）危險(xiǎn)組內(nèi)分層治療組30例，常規(guī)治療組29例；低危險(xiǎn)組內(nèi)分層治療組25例，常規(guī)治療組25例。兩組年齡無明顯差別，其他合并癥無明顯差別，急診觀察的時(shí)間最長(zhǎng)9d，最短11h，平均46h。

1.2 判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院、中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)、心血管病研究所陳紀(jì)林主任制定的對(duì)穩(wěn)定型心絞痛的危險(xiǎn)分層進(jìn)行分層。

1.2.1 低危險(xiǎn)組

心絞痛的程度、頻度和持續(xù)時(shí)間增加、近2周至2個(gè)月新發(fā)作的心絞痛、心絞痛的閾值降低、心電圖可正常或與前比無變化。

1.2.2 高（中）危險(xiǎn)組

有下列特征之一：夜間發(fā)生的心絞痛、>20min的靜息心絞痛、伴有T波動(dòng)態(tài)改變、近2周內(nèi)新發(fā)作的CCSCⅢ-Ⅳ心絞痛、在心電圖多組導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理的Q波或靜息時(shí)ST段壓低≥0.1mV。靜息時(shí)胸痛發(fā)作時(shí)間>20min、有與心肌缺血相關(guān)的肺水腫、靜息心絞痛合并心電圖ST段動(dòng)態(tài)改變≥0.1mV、伴有新出現(xiàn)的加重的左房室瓣關(guān)閉不全雜音、伴有第三心音、伴有新出現(xiàn)的及加重的肺部羅音、伴有低血壓。或雖然危險(xiǎn)系數(shù)較低，但有合并癥的心絞痛，特別是合并阿-斯綜合征、心力衰竭、低血壓或休克、嚴(yán)重的心律失常等，臨床上表現(xiàn)為呼吸困難、惡心、嘔吐、面色蒼白、口唇紫紺、大汗淋漓、頻繁呃逆、心動(dòng)過速或過緩、意識(shí)障礙、大小便失禁等情況均應(yīng)屬于高危險(xiǎn)組。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)療法

常規(guī)治療組的54例患者采用常規(guī)急救措施，對(duì)患者施行舌下含服硝酸甘油（北京益民藥業(yè)有限公司生產(chǎn)），嚼服阿司匹林（華中藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)），同時(shí)配合吸氧，全程有心電監(jiān)護(hù)，入院后進(jìn)行分層搶救。

1.3.2 分層療法

分層治療組在趕赴醫(yī)院途中對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)等級(jí)判斷，低危險(xiǎn)組采用舌下含服硝酸甘油，嚼服阿司匹林，同時(shí)配合吸氧，靜脈注射抗凝藥物。高（中）危險(xiǎn)組患者應(yīng)立即在現(xiàn)場(chǎng)給予吸氧、硝酸酯類藥物、B-阻滯劑類藥物（華中藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）以及抗血小板治療，有條件者可進(jìn)行抗凝治療，經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)急救后再將患者送醫(yī)院。途中給予B-阻滯劑類藥物，全程都應(yīng)有心電監(jiān)護(hù)。立即舌下含服硝酸甘油0.5 mg，嚼服水溶性阿司匹林150 mg～300 mg，吸氧，有左心衰竭硝酸甘油靜脈滴注，肌肉注射呋塞米（長(zhǎng)白山制藥股份有限公司）20 mg ～40 mg。血壓不穩(wěn)定者用多巴胺（長(zhǎng)白山制藥股份有限公司）1μg/（kg·min）～3μg/（kg·min）。血壓穩(wěn)定，心率偏快，而且肺部并無明顯濕性啰音患者服用美托洛爾25mg。緩解胸痛用鹽酸嗎啡3mg～5mg靜脈注射，5 min～10 min一次。靜脈注射安定（長(zhǎng)白山制藥股份有限公司）5 mg協(xié)助止痛并緩解緊張情緒。待收縮壓穩(wěn)定90mmHg以上，肢端轉(zhuǎn)暖后運(yùn)送患者。胺碘酮（華中藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）靜脈滴入可防治運(yùn)送途中心率失常。

1.4 療效判定

1.4.1 臨床癥狀

服藥后 10 min心絞痛的心肌缺血癥狀減輕，發(fā)作次數(shù)減少，疼痛時(shí)間縮短，但仍有不適為有效； 服藥后 10 min 內(nèi)，疼痛無變化甚至出現(xiàn)心律失常，加重為無效。

1.4.2 心電圖

ST段較服藥前回落至等電位線， T 波由倒置轉(zhuǎn)為低平、雙向或直立，或由低平、雙向轉(zhuǎn)為直立者為改善； ST-T 無變化或較前下移加重為無效。

2結(jié)果

高（中）危險(xiǎn)組中分層治療組總有效27例（90.0%），無效3例（10.0%），其中包括院前猝死死亡1例；常規(guī)治療組總有效率19例（65.5%），無效例（34.5%），其中包括院前猝死2例。低危險(xiǎn)組中分層治療組總有效率23例（92.0%），無效2例（8.0%）；常規(guī)治療組總有效率21例（84.0%），無效4例（16%）。具體見表1、表2、圖1、圖2。

表1高（中）危險(xiǎn)組兩種措施后臨床癥狀的變化（例）組別有效無效總有效率（%）分層治療組27390.0%常規(guī)治療組191065.5%x25.145aP0.023注：用Pearson x2=5.145a，P=0.023<0.05，兩治療組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2低危險(xiǎn)組兩種措施后臨床癥狀的變化（例）組別有效無效總有效率（%）分層治療組23292.0%常規(guī)治療組2148.0%x20.189P0.663 注：用連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)x2=0.189，P=0.663>0.05，兩治療組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足、血流量不能滿足心臟需要，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。其特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢，常發(fā)生于勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或應(yīng)用藥物后消失。目前針對(duì)心絞痛的治療方案和藥物很多，一般包括速效救心丸或硝酸甘油，急性發(fā)作期的絕對(duì)靜臥休息，以及亞硝酸異戊酯經(jīng)鼻吸入進(jìn)行擴(kuò)血管治療[1-2]。因此，服藥后不要站立或平臥。站立時(shí)，易出現(xiàn)起立性低血壓，發(fā)生頭暈甚至?xí)炟剩欢脚P時(shí)則會(huì)增加下肢的靜脈回心血流量，加重心肌的耗氧量，導(dǎo)致心臟的負(fù)荷加重，延長(zhǎng)心絞痛發(fā)作的時(shí)間。藥物治療可以緩解癥狀和穩(wěn)定病情，某些藥物也可以延緩或減輕心肌缺血的發(fā)展進(jìn)程，積極控制引起心肌缺血的危險(xiǎn)因素，可達(dá)到既治療又預(yù)防的作用[3]。

不穩(wěn)定型心絞痛具有典型心肌缺血的急性胸痛癥狀，低危險(xiǎn)性心絞痛發(fā)作時(shí)可以服用硝酸甘油，以迅速擴(kuò)張冠脈，增加心肌血液供應(yīng)，防止心肌因缺血發(fā)生壞死[4]。對(duì)低危險(xiǎn)性患者酌情短期留觀，若心電圖無缺血改變，無左心衰竭的臨床證據(jù)，包括心電監(jiān)護(hù)，二維超聲心動(dòng)圖檢查等，可留觀24 h～48 h后出院；對(duì)于中危或高危險(xiǎn)組的患者，住院時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，內(nèi)科治療也應(yīng)強(qiáng)化[5]。

分析患者死亡情況，由于病情延誤，導(dǎo)致患者喪失了最佳的救治時(shí)機(jī)，因此縮短心絞痛患者救治的時(shí)間是挽救患者的最佳方法，及時(shí)準(zhǔn)確的院前急救、急救處理治療程序，是大大減低病死率的關(guān)鍵。分型救治模式的選擇對(duì)該類患者生存和短期預(yù)后的作用不容忽視。院前分層判斷急救的院前救治是根據(jù)特定患者而采取的一種目標(biāo)清晰的常規(guī)救治方法，具有時(shí)間性及順序性的急救措施，同時(shí)包含質(zhì)量保證、循證醫(yī)學(xué)的原理在其中。院前急救治療觀察，在心絞痛的早期識(shí)別、療效判斷、控制冠心病的危險(xiǎn)因素、病情監(jiān)測(cè)等方面，使心肌缺血癥狀改善具有積極作用，在心絞痛的急救方面，取得了滿意的效果。

參考文獻(xiàn)

[1]Zhang C J， Qiu H M， Qiu J P. Relationship of polymorphisms in the cholesteryl ester transport protein gene R451Q with coronary heart disease and diabetes in Uyghur and Han Chinese [J].Genet Mol Res， 2014， 13（1）： 954-962.

[2]王迎紅.復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合阿司匹林治療62例冠心病患者的療效分析[J]l實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013， 17（16）： 92-93.

[3]Smith SC， Allen J， Blair SN， et al. AHA/ ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other athcrosclcrotil vascular disease：2006 update： endorsed by the National Heart， Lung， and Blood [J].Institutc Circulation，2006，113（19）：2363.

[4]Boden WE，O，Rourke RA，Teo KK，et al.Optimal medical therapy without PCI for stable coronary disease[J].N Engel J Med，2007，356（15）：1503.

[5]中國(guó)不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35（4）：295 -304.

表2低危險(xiǎn)組兩種措施后臨床癥狀的變化（例）組別有效無效總有效率（%）分層治療組23292.0%常規(guī)治療組2148.0%x20.189P0.663 注：用連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)x2=0.189，P=0.663>0.05，兩治療組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足、血流量不能滿足心臟需要，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。其特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢，常發(fā)生于勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或應(yīng)用藥物后消失。目前針對(duì)心絞痛的治療方案和藥物很多，一般包括速效救心丸或硝酸甘油，急性發(fā)作期的絕對(duì)靜臥休息，以及亞硝酸異戊酯經(jīng)鼻吸入進(jìn)行擴(kuò)血管治療[1-2]。因此，服藥后不要站立或平臥。站立時(shí)，易出現(xiàn)起立性低血壓，發(fā)生頭暈甚至?xí)炟剩欢脚P時(shí)則會(huì)增加下肢的靜脈回心血流量，加重心肌的耗氧量，導(dǎo)致心臟的負(fù)荷加重，延長(zhǎng)心絞痛發(fā)作的時(shí)間。藥物治療可以緩解癥狀和穩(wěn)定病情，某些藥物也可以延緩或減輕心肌缺血的發(fā)展進(jìn)程，積極控制引起心肌缺血的危險(xiǎn)因素，可達(dá)到既治療又預(yù)防的作用[3]。

不穩(wěn)定型心絞痛具有典型心肌缺血的急性胸痛癥狀，低危險(xiǎn)性心絞痛發(fā)作時(shí)可以服用硝酸甘油，以迅速擴(kuò)張冠脈，增加心肌血液供應(yīng)，防止心肌因缺血發(fā)生壞死[4]。對(duì)低危險(xiǎn)性患者酌情短期留觀，若心電圖無缺血改變，無左心衰竭的臨床證據(jù)，包括心電監(jiān)護(hù)，二維超聲心動(dòng)圖檢查等，可留觀24 h～48 h后出院；對(duì)于中危或高危險(xiǎn)組的患者，住院時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，內(nèi)科治療也應(yīng)強(qiáng)化[5]。

分析患者死亡情況，由于病情延誤，導(dǎo)致患者喪失了最佳的救治時(shí)機(jī)，因此縮短心絞痛患者救治的時(shí)間是挽救患者的最佳方法，及時(shí)準(zhǔn)確的院前急救、急救處理治療程序，是大大減低病死率的關(guān)鍵。分型救治模式的選擇對(duì)該類患者生存和短期預(yù)后的作用不容忽視。院前分層判斷急救的院前救治是根據(jù)特定患者而采取的一種目標(biāo)清晰的常規(guī)救治方法，具有時(shí)間性及順序性的急救措施，同時(shí)包含質(zhì)量保證、循證醫(yī)學(xué)的原理在其中。院前急救治療觀察，在心絞痛的早期識(shí)別、療效判斷、控制冠心病的危險(xiǎn)因素、病情監(jiān)測(cè)等方面，使心肌缺血癥狀改善具有積極作用，在心絞痛的急救方面，取得了滿意的效果。

參考文獻(xiàn)

[1]Zhang C J， Qiu H M， Qiu J P. Relationship of polymorphisms in the cholesteryl ester transport protein gene R451Q with coronary heart disease and diabetes in Uyghur and Han Chinese [J].Genet Mol Res， 2014， 13（1）： 954-962.

[2]王迎紅.復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合阿司匹林治療62例冠心病患者的療效分析[J]l實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013， 17（16）： 92-93.

[3]Smith SC， Allen J， Blair SN， et al. AHA/ ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other athcrosclcrotil vascular disease：2006 update： endorsed by the National Heart， Lung， and Blood [J].Institutc Circulation，2006，113（19）：2363.

[4]Boden WE，O，Rourke RA，Teo KK，et al.Optimal medical therapy without PCI for stable coronary disease[J].N Engel J Med，2007，356（15）：1503.

[5]中國(guó)不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35（4）：295 -304.

表2低危險(xiǎn)組兩種措施后臨床癥狀的變化（例）組別有效無效總有效率（%）分層治療組23292.0%常規(guī)治療組2148.0%x20.189P0.663 注：用連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)x2=0.189，P=0.663>0.05，兩治療組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足、血流量不能滿足心臟需要，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。其特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢，常發(fā)生于勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或應(yīng)用藥物后消失。目前針對(duì)心絞痛的治療方案和藥物很多，一般包括速效救心丸或硝酸甘油，急性發(fā)作期的絕對(duì)靜臥休息，以及亞硝酸異戊酯經(jīng)鼻吸入進(jìn)行擴(kuò)血管治療[1-2]。因此，服藥后不要站立或平臥。站立時(shí)，易出現(xiàn)起立性低血壓，發(fā)生頭暈甚至?xí)炟剩欢脚P時(shí)則會(huì)增加下肢的靜脈回心血流量，加重心肌的耗氧量，導(dǎo)致心臟的負(fù)荷加重，延長(zhǎng)心絞痛發(fā)作的時(shí)間。藥物治療可以緩解癥狀和穩(wěn)定病情，某些藥物也可以延緩或減輕心肌缺血的發(fā)展進(jìn)程，積極控制引起心肌缺血的危險(xiǎn)因素，可達(dá)到既治療又預(yù)防的作用[3]。

不穩(wěn)定型心絞痛具有典型心肌缺血的急性胸痛癥狀，低危險(xiǎn)性心絞痛發(fā)作時(shí)可以服用硝酸甘油，以迅速擴(kuò)張冠脈，增加心肌血液供應(yīng)，防止心肌因缺血發(fā)生壞死[4]。對(duì)低危險(xiǎn)性患者酌情短期留觀，若心電圖無缺血改變，無左心衰竭的臨床證據(jù)，包括心電監(jiān)護(hù)，二維超聲心動(dòng)圖檢查等，可留觀24 h～48 h后出院；對(duì)于中危或高危險(xiǎn)組的患者，住院時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，內(nèi)科治療也應(yīng)強(qiáng)化[5]。

分析患者死亡情況，由于病情延誤，導(dǎo)致患者喪失了最佳的救治時(shí)機(jī)，因此縮短心絞痛患者救治的時(shí)間是挽救患者的最佳方法，及時(shí)準(zhǔn)確的院前急救、急救處理治療程序，是大大減低病死率的關(guān)鍵。分型救治模式的選擇對(duì)該類患者生存和短期預(yù)后的作用不容忽視。院前分層判斷急救的院前救治是根據(jù)特定患者而采取的一種目標(biāo)清晰的常規(guī)救治方法，具有時(shí)間性及順序性的急救措施，同時(shí)包含質(zhì)量保證、循證醫(yī)學(xué)的原理在其中。院前急救治療觀察，在心絞痛的早期識(shí)別、療效判斷、控制冠心病的危險(xiǎn)因素、病情監(jiān)測(cè)等方面，使心肌缺血癥狀改善具有積極作用，在心絞痛的急救方面，取得了滿意的效果。

參考文獻(xiàn)

[1]Zhang C J， Qiu H M， Qiu J P. Relationship of polymorphisms in the cholesteryl ester transport protein gene R451Q with coronary heart disease and diabetes in Uyghur and Han Chinese [J].Genet Mol Res， 2014， 13（1）： 954-962.

[2]王迎紅.復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合阿司匹林治療62例冠心病患者的療效分析[J]l實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013， 17（16）： 92-93.

[3]Smith SC， Allen J， Blair SN， et al. AHA/ ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other athcrosclcrotil vascular disease：2006 update： endorsed by the National Heart， Lung， and Blood [J].Institutc Circulation，2006，113（19）：2363.

[4]Boden WE，O，Rourke RA，Teo KK，et al.Optimal medical therapy without PCI for stable coronary disease[J].N Engel J Med，2007，356（15）：1503.

[5]中國(guó)不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35（4）：295 -304.